Vamos falar agora de HPV

O Papilomavírus Humano ou HPV é um vírus que infecta células epiteliais da pele e da mucosa, causando diversos tipos de lesões como a verruga comum e a verruga genital. A infecção por  alguns  tipos de HPV, considerados de alto risco oncogênico, está relacionada à transformação neoplásica de células epiteliais, sendo o principal fator de risco para o desenvolvimento do câncer de colo uterino.
É um vírus icosaédrico, não envelopado e com ácido nucleico constituído de DNA de dupla-fita, circular, com cerca de 8000 pares de bases. Existem cerca de 100 tipos virais de HPV descritos até o momento e destes, aproximadamente 30 são encontrados no trato ano-genital.

Informativo Geral

Os HPVs ou Papilomavírus humanos compõem uma família de vírus com mais de 100 tipos. Alguns deles causam verrugas pelo corpo, outros infectam a região ano-genital. No colo uterino, podem ocasionar lesões que se não tratadas, têm potencial de progressão para o câncer. Estudos mostram que  99% das mulheres que têm câncer de colo uterino foram antes infectadas por estes vírus.

Os 18 tipos virais que mais infectam o trato ano-genital são classificados em dois grupos:

·         Baixo Risco: vírus que não levam ao desenvolvimento de câncer. São os tipos 6, 11, 42, 43 e 44.

·         Intermediário e Alto Risco: vírus que podem levar ao desenvolvimento do câncer. São os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 68.

Estudos revelam que: a infecção genital por HPV é a doença sexualmente transmissível viral mais freqüente, a incidência tem pico ao redor dos 20 anos e diminui com a idade. Das mulheres infectadas: 80% não apresentam sintomas clínicos e, em cerca de 60 a 70% dos casos, a infecção regride espontaneamente. Somente em 14% progridem até lesões intra-epiteliais. A persistência da infecção por HPV de alto potencial oncogênico é fator de risco para desenvolvimento do câncer cervical.

Além do tipo viral, a progressão das lesões até o câncer parece depender de outros fatores como idade da primeira relação sexual, número de parceiros sexuais, fumo, uso de contraceptivos orais, eficiência da resposta imunológica, fatores genéticos e, recentemente, obesidade e stress.

Estima-se que mais de 70% dos parceiros de mulheres com infecção cervical por HPV e/ou lesões no colo do útero, precursoras do câncer, são portadores desse vírus. A maior parte dos homens infectados não apresentam quaisquer sintomas clínicos.

A principal via de transmissão do HPV genital é através do contato sexual. A transmissão pode ocorrer após uma  única relação sexual com um(a) parceiro(a) infectado(a). Gestantes infectadas pelo HPV podem transmitir o vírus para o feto durante a gestação ou no momento do parto. Embora o DNA do HPV já tenha sido encontrado em sabonetes, toalhas e instrumental ginecológico não esterilizado, esta via de transmissão, na prática, é bastante questionada.

O diagnóstico da infecção por HPV leva em conta os dados da história, exame físico e exames complementares com a pesquisa direta do vírus ou indiretamente através das alterações provocadas pela infecção nas células e no tecido. Dentre as técnicas utilizadas para o diagnóstico podem-se citar:  

·         Papanicolaou: É o exame preventivo mais comum. Ele não detecta o vírus, mas, sim, as alterações que ele pode  causar nas células.

·         Colposcopia e Peniscopia: Exame feito por um aparelho chamado colposcópio, que aumenta o poder de visão do médico, permitindo identificar as lesões em vulva, vagina, colo do útero, pênis e região anal.

·         Biópsia: É a retirada de um pequeno pedaço de tecido doente para análise das alterações celulares sob o microscópio.

·         Captura Híbrida: É o exame mais moderno para fazer o diagnóstico do HPV. Teste de hibridização molecular que detecta, com alta sensibilidade e especificidade, o DNA dos HPV em amostra de escovado ou biópsia do trato genital inferior, definindo o tipo e a quantidade viral.  

Mulheres positivas para o teste de HPV mas com citologia normal não devem ser imediatamente referidas para colposcopia, a menos que haja outra indicação clínica. Considerando a comum natureza transitória da maioria das infecções de HPV, a resposta clínica mais apropriada é retestar a persistência do HPV após 1 ano. Mulheres com ASCUS e HPV negativas devem ter a citologia repetida em um ano, enquanto que aquelas com ASCUS e HPV positivo, são melhor controladas pela avaliação colposcópica. 

Os tratamentos têm por objetivo reduzir ou eliminar as lesões causadas pela infecção. A forma de tratamento depende de fatores como idade da paciente, tipo, extensão e localização das lesões, e pode ser cirúrgico, tópico ou medicamentoso.

Estão sendo realizadas pesquisas para o desenvolvimento de vacinas contra os HPV. Porém, estas devem demorar para ficar disponíveis à população. 

Histórico - HPV e lesões genitais

Sendo uma doença sexualmente transmissível (DST), recomenda-se a avaliação e o tratamento do parceiro sexual, o uso do preservativo e o esclarecimento quanto ao potencial oncogênico das lesões. Como ainda não existem métodos para erradicar o vírus da região ano-genital e devido à possibilidade de ocorrerem recidivas, é importante o acompanhamento médico após o tratamento.

A verruga genital  é conhecida desde a antiguidade por gregos e romanos, sendo  considerada como uma doença venérea. Foi denominada de condiloma acuminado (do grego kondilus = côndilo e do latimacuminare = tornar pontudo), termo utilizado até hoje.

Evidências sobre sua etiologia viral foram descritas no início do século XX por CIUFFO que, ao inocular um filtrado acelular produzido a partir de verrugas genitais, observou o aparecimento de lesões na pele.

Através da microscopia eletrônica, no final da década de 60, detectaram-se partículas virais com morfologia típica de papilomavírus em espécime de verruga genital, identificando-o como o agente etiológico do condiloma e no início dos anos 70, observou-se, em estudo epidemiológico, que a transmissão do papilomavírus humano (HPV) ocorria provavelmente por contato sexual e com período de incubação variável entre 3 semanas a 8 meses.

Ainda nesta época, as lesões verrucosas eram reconhecidas acometendo a região genital externa e raramente eram identificadas na cérvix uterina ou na vagina. Somente na segunda metade dos anos 70, foram apresentados estudos demonstrando os aspectos citológicos, colposcópicos e histopatológicos da  infecção pelo HPV no trato genital feminino e começou-se a aventar a hipótese de que as lesões no colo, provocadas pelo HPV, seriam passíveis de transformação maligna.

Em 1981 foram publicados os primeiros relatos sobre a detecção, por hibridização molecular, do DNA-HPV em células neoplásicas do trato genital.

Devido à detecção de apenas tipos específicos de HPV nas neoplasias cervicais de alto grau, originou-se o conceito de que havia vírus de baixo, intermediário e alto potencial oncogênico.

Em 1995, a IARC e a OMS consideraram o HPV 16 e 18 como os agentes etiológicos do carcinoma escamoso do colo e, em 1996, a conferência de consenso realizada pelo Instituto Nacional do Câncer dos EUA enfatizou que o câncer cervical, em todos  os casos, é o primeiro tumor sólido essencialmente vírus induzido.


Epidemiologia

  A infecção genital por HPV é a doença sexualmente transmissível viral mais freqüente;

•  A prevalência do DNA/HPV, segundo a técnica de PCR, tem variado entre 30 a 50% nas populações  femininas do mundo;
•  A incidência  da infecção pelo HPV diminui com a idade, observando-se seu pico ao redor dos 20 anos;
•  80% das mulheres infectadas não apresentam sintomas clínicos;
•  Em cerca de 60 a 70% dos casos, a infecção regride espontaneamente e somente 14% progridem até lesões displásicas;
•  A persistência da infecção por HPV de alto potencial oncogênico é fator de risco para desenvolvimento do câncer cervical;
•  5 a 10% das mulheres com mais de 35 anos apresentam infecção persistente por vírus de alto risco oncogênico.  

No Brasil, a estimativa do Instituto Nacional do Câncer (INCA) para a incidência e mortalidade por câncer do colo uterino para o ano de 2003 é de cerca de 16.480 casos novos e cerca de 4.110 óbitos. Estes números correspondem as taxas brutas de incidência e mortalidade de 18,32/100.000 e de 4,58/100.000, respectivamente.


Transmissão

•  A principal via de transmissão do HPV é através do contato sexual. A transmissão pode ocorrer após uma  única relação sexual com um parceiro infectado.  
•  Acredita-se que a transmissão também possa ocorrer, mas com pouca freqüência,  através de toalhas, roupas íntimas, material ginecológico não esterilizado, etc.  
• Gestantes infectadas pelo HPV podem transmitir o vírus para o feto durante a gestação ou no momento do parto.  
  
  
  HPV na Mulher e o Câncer de Colo Uterino
  A maior parte das mulheres infectadas pelo  HPV não apresentam sintomas clínicos e em geral a infecção regride espontaneamente sem nenhum tipo de tratamento. Entretanto, em alguns casos, a infecção provoca o aparecimento de lesões benignas como a verruga genital  ou de lesões que  se não tratadas a tempo podem levar ao câncer de colo uterino. Um dos fatores de risco para o desenvolvimento do câncer é o tipo de HPV responsável pela infecção. Os tipos virais são classificados em dois grupos:
  • Baixo Risco: Não oncogênicos, não levam ao desenvolvimento de câncer. Podem causar  lesões verrugosas e neoplasia intra-epitelial grau I - NIC I. (Tipos virais: 6, 11, 42, 43 e 44);
  • Intermediário Risco/ Alto Risco: São oncogênicos e podem levar ao desenvolvimento do câncer. Provocam o surgimento de neoplasias intra-epiteliais de grau II e III (NIC II e NIC III)  e carcinoma invasor. (Tipos virais: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68).
  Além do tipo viral, a progressão das lesões até o câncer parece depender de outros fatores como a idade da primeira relação e o número de parceiros sexuais, o fumo, a ingestão de contraceptivos orais, a eficiência da resposta imunológica e de fatores genéticos. Recentemente, pesquisas encontraram também como fator de risco para o desenvolvimento do câncer cervical, a obesidade e o stress. 
  
  

  
  
  Diagnóstico do HPV na Mulher

  O diagnóstico da infecção por HPV pode ser realizado de duas formas: pela pesquisa direta do vírus ou indiretamente através das alterações provocadas pela infecção nas células e no tecido. Dentre as técnicas utilizadas para o diagnóstico podemos citar: 

  • Citologia oncológica cérvico-vaginal ou Papanicolaou: É o exame de rotina utilizado para  detectar alterações celulares provocadas pelo HPV. Por ser analisada apenas uma amostra de células do colo e da vagina, este exame não confere um diagnóstico definitivo.
  • Colposcopia: Exame que evidencia a presença de lesões clínicas e sub-clínicas no colo uterino e vagina através de uma lente de aumento e da adição de algumas substâncias como o ácido acético e lugol.
  • Histopatologia: É a análise microscópica de um fragmento do tecido proveniente da lesão. É imprescindível no diagnóstico de HPV, pois permite relacionar o efeito citopático do vírus (coilocitose) e a lesão epitelial proliferativa ou neoplásica.
  • Teste de Hibridização Molecular por Captura Híbrida:  Detecta com alta sensibilidade e especificidade o DNA/HPV  em amostra de escovado ou biópsia do trato genital inferior, definindo o tipo e a carga 
    
    
    HPV no Homem
    A prevalência da infecção pelo HPV na população masculina é significativa. Entretanto, a maior parte dos homens infectados não apresentam sintomas clínicos.
    Quando presentes, as lesões provocadas pelo HPV podem apresentar diferentes aspectos e localizam-se principalmente no pênis. A infecção sub-clínica é a forma mais freqüente e caracteriza-se pela presença de lesões visíveis somente após a aplicação de ácido acético e com o auxílio de magnificação óptica.
    A relação entre o HPV e o câncer na genitália externa masculina não está completamente esclarecida. O HPV , em especial o 16,  parece estar relacionado em 30 a 50% dos casos de câncer de pênis que, no entanto, é uma neoplasia pouco freqüente. Não há evidências entre a relação do câncer de próstata ou bexiga e o HPV.       
    
    
    Diagnóstico do HPV no Homem
    O diagnóstico da infecção pelo HPV no homem leva em conta a anamnese, o exame físico e exames complementares como a peniscopia, a histolopatologia e a hibridização molecular.
    • Peniscopia: Exame realizado com o auxílio de uma lente de aumento, após a aplicação de ácido acético a 5% e/ou azul de toluidina a 1 %. É um método com alta sensibilidade, mas baixa especificidade, pois a maior parte das lesões evidenciadas  não apresentam  HPV.
    • Histopatologia: As lesões detectadas pela peniscopia são biopsiadas e submetidas ao exame histopatológico. Através do exame microscópico do tecido, é possível identificar as alterações celulares características da infecção pelo HPV, diferenciando-as das lesões de origem inflamatória, infecciosa ou tumoral.
    • Hibridização molecular por Captura Híbrida: é um método não invasivo, altamente específico e, segundo estudo recente, muito mais sensível que o exame histopatológico na detecção do HPV em homens (Nicolau et al., 2000). Permite a determinação do tipo e da carga viral.
      
      
      Teste de Captura Híbrida para HPV
      A Captura Híbrida para HPV  é um teste de metodologia extremamente avançada que utiliza-se das técnicas de biologia molecular para a detecção do DNA viral. O teste tem por princípio a hibridização de sondas específicas de RNA ao DNA/HPV. Os híbridos formados são  capturados em uma microplaca por anticorpos anti-DNA/RNA e a reação é amplificada por um conjugado, anticorpo-enzima. Um substrato quimioluminescente  é utilizado para revelar a reação que é medida em unidades de luz relativa (RLU). Valores de RLU/Cutoff maiores ou iguais a 1 indicam a presença de DNA/HPV.
      Características:
      • Detecção de 18 tipos de HPV mais comuns no trato anogenital de acordo com o risco oncogênico. Sondas de RNA para grupo A ou de baixo risco oncogênico (6, 11, 42, 43 e 44) e para grupo B, HPV de intermediário/alto risco oncogênico (16,18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 68).
      • Sensibilidade para detecção de 1pg/ml de DNA-HPV, equivalente a 0,1 cópia viral/célula . Por essa sensibilidade, estudos têm mostrado estreita relação entre os resultados e a evolução clínica.
      • Único teste aprovado pelo FDA nos EUA e pelo Ministério da Saúde do Brasil para uso clínico.
      O teste de Captura Híbrida é feito a partir de amostras de escovado ou biópsia de lesões do colo, vagina, vulva, região perianal, uretra e pênis.
      Indicações para o teste de Captura Híbrida
      • Exame colpocitológico denotando ASCUS (atipia escamosa de significado indeterminado) ou AGUS (atipia glandular de significado indeterminado); 
      • Monitoramento terapêutico;
      • Lesão colposcópica incaracterística;
      • Discordância cito, colpo e histopatológica;
      • Controle de qualidade em citologia e anatomia patológica. 
      Importância do teste de Captura Híbrida
      O teste de Captura Híbrida para HPV representa uma nova forma de rastreamento do câncer cervical e seus precursores. A utilização desta nova metodologia permite maior acurácia no diagnóstico, complementando os resultados obtidos através de exames citológicos e histopatológicos que apresentam resultados falso-positivos e falso-negativos:
      • Resultados falso-positivos:  Exames de citologia oncológica cervico-vaginal revelam cerca de 10 a 30% de resultados falso-positivos. Isto ocorre devido a falhas de coleta,  a alterações morfológicas nem sempre características e devido a subjetividade deste diagnóstico (Dôres et al., 1999)
      • Resultados falso-negativos: Variam entre 20 a 30% e considerável percentagem de mulheres com lesão de alto grau e câncer invasor do colo têm resultado citológico negativo ou de atipias de significado indeterminado  (Dôres et al. 1998; Ferenczy, 1999).
        
        
        Tratamento
        O tratamento tem por objetivo reduzir ou eliminar as lesões causadas pela infecção A forma de tratamento depende de fatores como a idade da paciente, o tipo, a extensão e a localização das lesões,
        Formas de tratamento:
        • Agentes Tópicos: São substâncias aplicadas sobre as lesões . Ex:  ácido tricloroacético, 5-fluorouracil, podofilina, podofilotoxina;
        • Imunoterapia: Consiste na utilização de substâncias que estimulam o sistema imunológico no combate à infecção. Ex: imiquimod , retinóides, interferon; 
        • Cirúrgico: A remoção da lesão pode ser feita através de um processo cirúrgico. Ex: curetagem, excisão com tesoura, excisão por bisturi, conização com bisturi, excisão por cirurgia de alta freqüência, laserterapia;
        • Homeopatia: Apesar da utilização de Thuya occidentalis com índice referido de cura considerável, faltam estudos científicos para comprovação de sua eficácia; recomenda-se a avaliação e tratamento do parceiro sexual, o uso do preservativo enquanto persistirem lesões clínicas e o esclarecimento ao paciente quanto ao potencial oncogênico das lesões. Como ainda não existem métodos para erradicar o vírus da região ano-genital e devido à possibilidade do aparecimento de recidivas, é importante o acompanhamento médico pós-terapêutico.
          
          
        Prevenção do câncer de colo uterino
        • Preservativo: O uso do preservativo é recomendado principalmente para os indivíduos que nunca tiveram contato com o HPV;
        • Vacinas: No momento estão em fase de pesquisa e, de acordo com os resultados, podem se tornar um importante meio de prevenção;
        • Diagnóstico e Tratamento Precoces: O diagnóstico e o tratamento das lesões precursoras do câncer de colo uterino são as principais formas de prevenção. Em geral, as lesões provocadas pela infecção não causam sintomas como corrimento, sangramento, ardor ou prurido e por esta razão são detectadas apenas através do exame médico. Assim,   recomenda-se consultar regularmente o ginecologista e a realização de exames preventivos.